Заявление на выдачу карточки водителя — образец РБ 2018. Белформа
Утверждено постановлением Минтранса от 16.06.2010 N 46
Форма
--------
¦ КВ ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ
¦ ¦ на выдачу карточки водителя
--------
------------ -------------------- ---------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Принято ¦
¦Место для ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+
¦ фото ¦ ¦ ¦ ¦ (фамилия, инициалы) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+
------------ -------------------- ¦ (особые отметки) ¦
¦Дата регистрации ¦
Подпись водителя +-------- --------- --------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---- ----+---- ----+---+---+---+
¦Номер заявления ¦
+------T-------T-------T------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--+---+---+---+---+--+---+---+----
1. Сведения о водителе (согласно паспорту гражданина Республики Беларусь
или иному документу, удостоверяющему личность)
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Surname ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Собственное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Given names ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------- ------- ------T------
Дата рождения ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(день, месяц, год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--- ---+--- ---+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
Место рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------- ------T-----T-----T-----T-----T-----T---
Паспорт гражданина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Республики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Беларусь, иной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
документ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
удостоверяющий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
личность (серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(при наличии), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
номер) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--- ---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
Идентификационный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------- ------- ------T------
Дата выдачи ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(день, месяц, год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--- ---+--- ---+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
государственного +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
органа, его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
выдавшего ---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
Телефон раб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
Телефон дом. / моб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
2. Место жительства 2а. Страна проживания
------T-----T------
Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Область ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Населенный пункт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Улица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T--- ------- ------T-----T---
Дом ¦ ¦ ¦ ¦ Корпус ¦ ¦ ¦ Квартира ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--- ---+--- ---+--+--+--+---
3. Водительское удостоверение
---- ---- ---- ---- ----
Категория ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---- ---- ---- ---- ----
------- ------T-----T-----T-----T---
Серия, номер водительского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
удостоверения ---+--- ---+--+--+--+--+--+--+--+---
------- ------- ------T------
Дата выдачи ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(день, месяц, год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--- ---+--- ---+--+--+---
------- ------- ------T------
Действительно до ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(день, месяц, год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--- ---+--- ---+--+--+---
Орган, выдавший водительское удостоверение
------T-----T-----T------T------T------T-----T-----T------T-----T------T---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+---
4. Сведения о ранее выданной карточке
Являетесь ли (являлись ли) Вы держателем карточки водителя
---- ----
Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦
---- ----
Если "Да", указать орган, выдавший предыдущую карточку водителя, и страну
выдачи
------T-----T-----T------T------T------T-----T-----T------T-----T------T---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+---
------- ------- ------T------
Дата выдачи карточки ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(день, месяц, год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--- ---+--- ---+--+--+---
------- ------- ------T------
Срок действия карточки ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
до (день, месяц, год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--- ---+--- ---+--+--+---
------------------T-----T-----T-----T-----T------T-----T-----T------T------
¦Номер карточки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+--+---
Статус предыдущей карточки
---- ---- ----
Действительна ¦ ¦ Недействительна ¦ ¦ Похищена / утеряна ¦ ¦
---- ---- ----
5. Получение карточки:
---
1. Впервые ¦ ¦
---
--- ------T-----T-----T-----T-----T------T-----T----
2. Повторно ¦ ¦ Причина: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------T------+-+------T---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---+--+---+-+---+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+----
6. Представленные при подаче заявления документы и их копии
------
1. Паспорт гражданина Республики Беларусь или ¦ ¦
иной документ, удостоверяющий личность ¦ ¦
заявителя (возвращен заявителю) ¦ ¦
------
------
2. Доверенность (для представителя заявителя) ¦ ¦
------
------
3. Водительское удостоверение, выданное в ¦ ¦
Республике Беларусь (возвращено заявителю) ¦ ¦
------
------
4. Заявление с указанием обстоятельств утраты ¦ ¦
(хищения) карточки (в случае утраты (хищения) ¦ ¦
карточки) ¦ ¦
------
------
5. Фотография (1 шт.) ¦ ¦
------
------
6. Документ, подтверждающий внесение платы ¦ ¦
------
Подтверждаю, что:
ознакомлен и согласен с порядком использования карточки, учета и
хранения информации на ней;
указанные мной в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведения
соответствуют действительности;
ознакомлен и согласен с тем, что орган, выдающий карточку, может
использовать сведения, указанные мной в настоящем заявлении и прилагаемых
документах, в своей работе.
------- ------- ------T------
Дата ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--- ---+--- ---+--+--+---
----------------------------
Подпись водителя ¦ ¦
----------------------------
Фамилия, собственное имя,
отчество представителя ____________________________________________________
-----------------------------
Подпись ¦ ¦
представителя ¦ ¦
-----------------------------
Линия отреза
===========================================================================
Отметка о принятии заявления
-----------------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
¦Номер заявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
--------------------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
¦Принял ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(фамилия, инициалы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------- ------- ------- -------------------
Дата ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦
---+--- ---+--- ---+--- -------------------
Примечания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________belforma.net
Инструкция по заполнению заявления на карту водителя
Заявление заполняется машинописным текстом (на компьютере) или от руки печатными буквами.
В позиции 1) указывается наименование организации, в которую подается заявление, являющуюся организацией, выдающей карту (ОВК).
В позиции 2) указывается фамилия, имя, водителя полностью, отчество указывается при наличии.
В позиции 3) «наименование транспортного предприятия» указывается наименование места работы водителя. Это может быть авто транспортное предприятие или любая другая организация, в которой работает водитель.
Например: ООО «Автоколонна No1», ОАО «1 -й молокозавод», МУП школа-интернат, и пр. Если водитель работает в двух и более организациях, указывается любая организация, которая предоставит водителю справку (ходатайство) о выдаче карты на выбор водителя. Если водитель является индивидуальным предпринимателем, или работает у индивидуального предпринимателя, то соответственно указывается наименование индивидуального предпринимателя. Водитель должен использовать полученную карту не только при работе на предприятии, которое указано в заявлении, но на всех других местах работы при управлении транспортными средствами, оснащенными тахографами с СКЗИ. Если в дальнейшем водитель поменяет место работы и карта останется у него, он не должен ее менять и может использовать полученную карту до окончания срока ее действия. Если предприятие не отдает водителю карту, оно обязано передать ее в орган выдавший карту (ОВК) для исключения из перечня действующих карт и унич тожения. Если предприятие не возвращает водителю карту и ее срок действия не истек, водитель не может получить новую карту , поскольку в перечне находится запись о наличии у водителя действующей карты. В этом случае водитель может подать заявление на замену карты с указанием причины замены.
В позиции 4) «Номер ранее выданной карты» указывается номер карты для тахографа с СКЗИ, ранее выданной водителя в случае, если водитель пишет заявление на обно в ление карты по истечении срока действия. Если водитель получает карту впервые, данная позиция не заполняется.
В позиции 5) «Ф.И.О.» указывается полностью: фамилия, имя водителя, отчество указывается при наличии.
В позиции 6) «Почтовый адрес транспортного предприятия» указывается почтовый адрес предприятия, которое указано в позиции 3) заявления.
В позиции 7) «Страховой номер индивидуального лицевого счета» указывается номер пенсионного страхового свидетельства.
В позиции 8) «Дата рождения» указывается дата рождения водителя в формате ДД.ММ.ГГГГ
В позиции 9) «Выдан» указывается кем выдан паспорт согласно записи в паспорте.
В позиции 10) «серия» указывается серия паспорта согласно записи в паспорте.
В позиции 11) «номер» указывается номер паспорта согласно записи в паспорте.
В позиции 12) «Дата выдачи» указывается дата выдачи паспорта согласно записи в паспорте в формате ДД.ММ.ГГГГ
В позиции 13) «Код подразделения» указывается Код подразделения выдавшего паспорт согласно записи в паспорте.
В позиции 14) «Наименование организации, выдавшей водительское удостоверение, номер водительского удостоверения, кем и когда выдано» указывается Наименование организации, выдавшей водительское удостоверение, согласно водительскому удостоверению.
Пояснение: в позиции «наименовании организации, выдавшей водительское удостоверение»: согласно приказа МВД РФ от 13.05.2009 No365 «О введении в действие водительского удостоверения» (раздел 4с)) – указывается наименование подразделения Госавтоинспекции (в кодированном виде): аббревиатура «ГИБДД» и через один пробел – четырехзначный код подразделения Госавтоинспекции в формате «0011».
Например: ГИБДД 0215. Данное наименование прописано в многоугольном штампе на водительском удостоверении. При наличии водительского удостоверения старого образца, утвержденного приказом МВД РФ от 19.02.1999 г. No120, информации списывается с водительского удостоверения из графы «выдано». Например: ГИБДД МВД-УВД г.Абакан.
В позиция 15) «серия» указывается серия водительского удостоверения при ее наличии согласно водительскому удостоверению.
В позиция 16) «номер» указывается номер водительского удостоверения согласно водительскому удостоверению.
В позиция 17) «выдано» указывается дата выдачи водительского удостоверения в формате ДД.ММ.ГГГГ согласно водительскому удостоверению.
В позиция 18) «Наименование страны, выдавшей водительское удостоверение » указывается наименование страны, выдавшей водительского удостоверения согласно водительскому удостоверению. Это может быть любая страна, выдавшая водительское удостоверение, которое признается Российской Федерации в рамках реализации положений ФЗ «О безопасности дорожного движения»: национальное или международное.
В позиции 19) «контактная информация: тел.» указывается контактный телефон на усмотрение заявителя. В позиции 20) «e-mail:» указывается адрес электронной почты на усмотрение заявителя.
В позиции 21) «другая контактная информация» указывается или не указывается любая информация на усмотрение заявителя.
В позиции 22) «Место для фотографии» размещается черно-белое фото заявителя (водителя на которого оформляется карта), отвечающее установленным требованиям.
В позиции 23) «Место для подписи» ставится подпись заявителя (водителя на которого оформляется карта) желательно черной ручкой без пересечения линий прямоугольника.
В позиции 24) «дата» ставится дата заполнения заявления.
В позиции 25) «Подпись заявителя» еще раз ставится подпись заявителя.
В позиции 26) «расшифровка подписи» указывается фамилия. и. о. заявителя.
ufa.stavtrack.ru
Заявление на выдачу карточки автомобильного перевозчика — образец РБ 2018. Белформа
Утверждено постановлением Минтранса от 16.06.2010 N 46
Форма
--------
¦ КП ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ
¦ ¦ на выдачу карточки автомобильного перевозчика
--------
-----------------------------------------------
¦Принято ¦
¦ ¦
+---------------------------------------------+
¦ (фамилия, инициалы) ¦
+---------------------------------------------+
¦ (особые отметки) ¦
¦Дата регистрации ¦
+------ ------- --------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--- ---+--- ----+---+---+---+
¦Номер заявления ¦
+-------T--------T--------T-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+---+----+---+----+---+----+----+----+-----
1. Сведения об автомобильном перевозчике
Наименование автомобильного перевозчика (согласно учредительным документам)
------T------T-----T-----T------T-----T-----T------T------T-----T------T---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+---
Место нахождения автомобильного перевозчика (согласно учредительным
документам)
------T------T-----T-----T------T-----T-----T------T------T-----T------T---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+---
Полный почтовый адрес автомобильного перевозчика
------T------T-----T-----T------T-----T-----T------T------T-----T------T---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
Тел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Факс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Расчетный счет, название обслуживающего банка, его место нахождения, код
------T------T-----T-----T------T-----T-----T------T------T-----T------T---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
УНП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Свидетельство о государственной регистрации
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------- ------- ------T------
Дата выдачи ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--- ---+--- ---+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
Кем выдано ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T---
Количество транспортных средств, оборудованных цифровыми ¦ ¦ ¦ ¦
тахографами ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+---
Сведения о руководителе автомобильного перевозчика
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Собственное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
2. Сведения о ранее выданной карточке
Является ли автомобильный перевозчик владельцем карточек автомобильного
перевозчика
---- ----
Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦
---- ----
-------
Количество имеющихся действительных карточек ¦ ¦ ¦
---+---
3. Получение карточки:
----
1. Впервые ¦ ¦
----
---- ------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
2. Повторно ¦ ¦ Причина: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------T------+--+-------T---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--+---+--+--+---+---+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
-------
Необходимое количество ¦ ¦ ¦
карточек ¦ ¦ ¦
---+---
4. Представленные документы и их копии
------
1. Объяснение с указанием обстоятельств утраты (хищения) ¦ ¦
карточки (в случае утраты (хищения) карточки) ¦ ¦
------
------
2. Доверенность (для представителя юридического лица, ¦ ¦
кроме руководителя) ¦ ¦
------
------
3. Документ, подтверждающий внесение платы ¦ ¦
------
Подтверждаю, что:
ознакомлен и согласен с порядком использования карточки, учета и
хранения информации на ней;
указанные в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведения
соответствуют действительности;
ознакомлен и согласен с тем, что орган, выдающий карточку, может
использовать сведения, указанные в настоящем заявлении и прилагаемых
документах, в своей работе.
------- ------- ------T------
Дата ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--- ---+--- ---+--+--+---
------------------------------
Подпись ¦ ¦
------------------------------
Фамилия, инициалы
представителя
автомобильного перевозчика ________________________________________________
Линия отреза
===========================================================================
Отметка о принятии заявления
-----------------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
¦Номер заявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
--------------------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
¦Принял ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(фамилия, инициалы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------- ------- ------- --------------------------
Дата ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦
---+--- ---+--- ---+--- --------------------------
Примечания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________belforma.net
Личная карточка водителя — образец на 2018 год
Личная карточка водителя — образец этого документа вы найдете на нашем сайте — ведется в транспортных компаниях. О порядке заполнения этого документа, а также его разновидностях читайте в статье.
Формы карточек водителя
Основное предназначение личной карточки водителя
Порядок ведения документа
Где скачать бланк личной карточки водителя
Итоги
Формы карточек водителя
Существует 3 разновидности личных карточек водителя, которые выполняют разные функции. Это личные карточки водителя:
- для тахографа;
- получения прав;
- ведения учета сведений о сотруднике-водителе с целью обеспечения безопасности дорожного движения.
Пластиковая карточка для тахографа оформляется для всех водителей транспортных средств, которые могут перевозить более 8 пассажиров, грузовых автомобилей, спецтехники. На таких цифровых картах хранится вся информация о времени работы и отдыха водителей. Право на выгрузку информации с карты, которая проводится регулярно, имеет как ее обладатель, так и контролер, служащий в компании по перевозке пассажиров.
Карточка водителя, оформляемая в период обучения вождению и служащая основанием для выдачи прав, на сегодняшний день уже не используется. Это связано с тем, что вся необходимая информация о прохождении обучения теперь заносится в электронную базу.
И третья разновидность личной карточки водителя как раз и является основной используемой сегодня на транспортных предприятиях. Именно об этой карточке пойдет речь ниже.
Основное предназначение личной карточки водителя
Все субъекты транспортной деятельности должны соблюдать основные требования по обеспечению безопасности дорожного движения. С этой целью в соответствии со ст. 20 закона «О безопасности дорожного движения» от 10.12.1995 № 196-ФЗ они обязаны заботиться о правильной организации работы водителей.
В соответствии с подп. 1 п. 6 приказа Минтранса от 15.01.2014 № 7 для предупреждения возникновения ДТП работодатели — субъекты транспортной деятельности должны вести учет всех необходимых сведений о своих работниках-водителях. Для этой цели на каждого сотрудника, управляющего в рабочее время автотранспортом, заводится личная карточка водителя.
Подписывайтесь на наш бухгалтерский канал Яндекс.Дзен
ПодписатьсяВ этой карточке отображаются сведения:
- о квалификации;
- общем стаже вождения данной категории транспорта;
- сроке работы у работодателя;
- сроке вождения вверенного транспортного средства;
- прохождении медицинского освидетельствования на опьянение;
- наличии административных нарушений в сфере дорожного движения и выполнения трудовой дисциплины;
- соблюдении режима сна и отдыха перед ДТП;
- участии в ДТП;
- соблюдении условий стажировки;
- наличии взысканий на протяжении последнего года;
- перерывах в выполнении своих обязанностей водителя.
О порядке проведения медосмотра при приеме на работу вы сможете прочитать в нашей статье «Медицинский осмотр при приеме на работу (нюансы)».
Порядок ведения документа
На сегодняшний день не утвержден единый унифицированный бланк личной карточки водителя, поэтому для занесения всех необходимых сведений о водителе автопредприятия используют самостоятельно разработанные формы. Чаще всего за шаблон принимается унифицированная форма Т-2, утвержденная постановлением Госкомитета статистики от 05.01.2004 № 1.
По этой форме ведется обычная личная карточка работника, в которой указываются сведения о трудовом стаже, квалификации и прочая информация. Для внесения специфической информации, касающейся только деятельности водителя, указанная выше унифицированная форма редактируется путем добавления необходимых таблиц и граф.
Личную карточку заполняет кадровик. Отметки в ней делаются на основании приказов и иных локальных актов компании. Также в документ заносятся сведения из предоставленных водителем документов о его квалификации по вождению определенного вида транспорта, допусках и общем стаже. С учетом специфики деятельности водителя в качестве источников информации используются также и прочие документы.
Где скачать бланк личной карточки водителя
В связи с тем, что данную форму документа необходимо разрабатывать самостоятельно, встает вопрос о том, где скачать универсальный бланк личной карточки водителя. Образец заполнения вы сможете скачать на нашем сайте.
Скачать бланк личной карточки водителя
Если вы хотите узнать, как составляется характеристика на водителя, вам стоит ознакомиться с нашей статьей «Характеристика на водителя с места работы — образец».
Итоги
Личная карточка водителя нужна для внесения информации, связанной со сферой профессиональной деятельности такого сотрудника. В этом регистре собираются все необходимые сведения, анализ которых поможет руководителю транспортного предприятия контролировать деятельность сотрудника с целью обеспечения безопасности дорожного движения.
Об оформлении документов, связанных с охраной труда водителей, читайте в статьях:
nalog-nalog.ru
Инструкция по заполнению заявления на карту водителя
Заявление заполняется машинописным текстом (на компьютере) или от руки печатными буквами.
В позиции 1) указывается наименование организации, в которую подается заявление, являющуюся организацией, выдающей карту (ОВК).
В позиции 2) указывается фамилия, имя, водителя полностью, отчество указывается при наличии.
В позиции 3) «наименование транспортного предприятия» указывается наименование места работы водителя. Это может быть авто транспортное предприятие или любая другая организация, в которой работает водитель.
Например: ООО «Автоколонна No1», ОАО «1 -й молокозавод», МУП школа-интернат, и пр. Если водитель работает в двух и более организациях, указывается любая организация, которая предоставит водителю справку (ходатайство) о выдаче карты на выбор водителя. Если водитель является индивидуальным предпринимателем, или работает у индивидуального предпринимателя, то соответственно указывается наименование индивидуального предпринимателя. Водитель должен использовать полученную карту не только при работе на предприятии, которое указано в заявлении, но на всех других местах работы при управлении транспортными средствами, оснащенными тахографами с СКЗИ. Если в дальнейшем водитель поменяет место работы и карта останется у него, он не должен ее менять и может использовать полученную карту до окончания срока ее действия. Если предприятие не отдает водителю карту, оно обязано передать ее в орган выдавший карту (ОВК) для исключения из перечня действующих карт и унич тожения. Если предприятие не возвращает водителю карту и ее срок действия не истек, водитель не может получить новую карту , поскольку в перечне находится запись о наличии у водителя действующей карты. В этом случае водитель может подать заявление на замену карты с указанием причины замены.
В позиции 4) «Номер ранее выданной карты» указывается номер карты для тахографа с СКЗИ, ранее выданной водителя в случае, если водитель пишет заявление на обно в ление карты по истечении срока действия. Если водитель получает карту впервые, данная позиция не заполняется.
В позиции 5) «Ф.И.О.» указывается полностью: фамилия, имя водителя, отчество указывается при наличии.
В позиции 6) «Почтовый адрес транспортного предприятия» указывается почтовый адрес предприятия, которое указано в позиции 3) заявления.
В позиции 7) «Страховой номер индивидуального лицевого счета» указывается номер пенсионного страхового свидетельства.
В позиции 8) «Дата рождения» указывается дата рождения водителя в формате ДД.ММ.ГГГГ
В позиции 9) «Выдан» указывается кем выдан паспорт согласно записи в паспорте.
В позиции 10) «серия» указывается серия паспорта согласно записи в паспорте.
В позиции 11) «номер» указывается номер паспорта согласно записи в паспорте.
В позиции 12) «Дата выдачи» указывается дата выдачи паспорта согласно записи в паспорте в формате ДД.ММ.ГГГГ
В позиции 13) «Код подразделения» указывается Код подразделения выдавшего паспорт согласно записи в паспорте.
В позиции 14) «Наименование организации, выдавшей водительское удостоверение, номер водительского удостоверения, кем и когда выдано» указывается Наименование организации, выдавшей водительское удостоверение, согласно водительскому удостоверению.
Пояснение: в позиции «наименовании организации, выдавшей водительское удостоверение»: согласно приказа МВД РФ от 13.05.2009 No365 «О введении в действие водительского удостоверения» (раздел 4с)) – указывается наименование подразделения Госавтоинспекции (в кодированном виде): аббревиатура «ГИБДД» и через один пробел – четырехзначный код подразделения Госавтоинспекции в формате «0011».
Например: ГИБДД 0215. Данное наименование прописано в многоугольном штампе на водительском удостоверении. При наличии водительского удостоверения старого образца, утвержденного приказом МВД РФ от 19.02.1999 г. No120, информации списывается с водительского удостоверения из графы «выдано». Например: ГИБДД МВД-УВД г.Абакан.
В позиция 15) «серия» указывается серия водительского удостоверения при ее наличии согласно водительскому удостоверению.
В позиция 16) «номер» указывается номер водительского удостоверения согласно водительскому удостоверению.
В позиция 17) «выдано» указывается дата выдачи водительского удостоверения в формате ДД.ММ.ГГГГ согласно водительскому удостоверению.
В позиция 18) «Наименование страны, выдавшей водительское удостоверение » указывается наименование страны, выдавшей водительского удостоверения согласно водительскому удостоверению. Это может быть любая страна, выдавшая водительское удостоверение, которое признается Российской Федерации в рамках реализации положений ФЗ «О безопасности дорожного движения»: национальное или международное.
В позиции 19) «контактная информация: тел.» указывается контактный телефон на усмотрение заявителя. В позиции 20) «e-mail:» указывается адрес электронной почты на усмотрение заявителя.
В позиции 21) «другая контактная информация» указывается или не указывается любая информация на усмотрение заявителя.
В позиции 22) «Место для фотографии» размещается черно-белое фото заявителя (водителя на которого оформляется карта), отвечающее установленным требованиям.
В позиции 23) «Место для подписи» ставится подпись заявителя (водителя на которого оформляется карта) желательно черной ручкой без пересечения линий прямоугольника.
В позиции 24) «дата» ставится дата заполнения заявления.
В позиции 25) «Подпись заявителя» еще раз ставится подпись заявителя.
В позиции 26) «расшифровка подписи» указывается фамилия. и. о. заявителя.
www.stavtrack.ru
Фотоотчёт образец заполнения заявления на выдачу карточки водителя
Скачать — образец заполнения заявления на выдачу карточки водителя …
Скачать — образец заполнения заявления на выдачу карточки водителя
Описание образец заполнения заявления на выдачу карточки водителя
Заявление на выдачу карточки водителя образец РБ 2017 — Образец Заполнения Карты Водителя Для Тахографа. Образец заполнения заявления на выдачу карточки водителя в Рб! Заявление на выдачу карточки. Образцы, журнал, остаток топлива в баке автомобиля и удостоверяет. Эксплуатация цифрового тахографа без карты водителя демонстрируется нарушением Образец. Руководство по заполнению заявления на выдачу. Бланк заявления на карту водителя Образец. Download Образец заполнения заявления на выдачу карточки водителя в Рб Образец заполнения. Инструктаж по заполнению заявления на выдачу. Просим ознакомится! Обновились бланки заявлений на выдачу карт водителя и предприятия. Образец заполнения заявления на карту водителя. Наставление по заполнению заявления на карту водителя. Образец заполнения заявления на выдачу карточки водителя — Как правильно написать — Как. Файлы найдены образец карточки водителя. Руководство по заполнению заявления на выдачу. Заявление на выдачу пластиковой карты образец. Сохранить себе образец заполнения личной карточки водителя. Документов фотографию необходимо наклеить на бланк заявления. Требования к водителю, подача заявления на получение и замену карт, требования. Личной карточки водителя образец заполнения. Бланк заявления на карту водителя для тахографа. Инструкция о порядке получения карточки водителя. Бланк заявление на выдачу карты водителя. Заявление на выдачу карты водителя Означает. Образец экзаменационной карточки водителя. Образец заявки можно распознать Карта водителя действует 3года стоимость 2700р. Образец заполнения личной карточки учета выдачи сиз. Заявление на выдачу карточки водителя и заявления на выдачу. ===== образец заявления на копию карточки с образцами подписей Использовать на сайте. Образец заполнения заявления на выдачу карточки водителя. Срок действия карточки водителя не может превышать 5 лет. Заявление На Чип Карту Водителя Образец. Визитная карточка водителя такси с фотографией образец многие службы успел опробывать. Вам образец заявления для заполнения Ходатайство о выдаче карты водителя образец. Учета выдачи спецодежды водителя образец. Образец Заполнения Заявления На Паспорт 45 Лет. Действующая санкция о лишении водителя права. Перечисление алиментов на карту образец заполнения.
https://geometria.ru/communities/4861/albums/1022577
https://geometria.ru/communities/4861/albums/1020901
https://geometria.ru/communities/4861/albums/1021644
Альбом пуст. Загрузите фотографии.
geometria.ru
Заявление на выдачу контрольной карточки — образец РБ 2018. Белформа
Утверждено постановлением Минтранса от 16.06.2010 N 46
Форма
--------
¦ КК ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ
¦ ¦ на выдачу контрольной карточки
--------
--------------------------------------
¦Принято ¦
¦ ¦
+------------------------------------+
¦ (фамилия, инициалы) ¦
+------------------------------------+
¦ (особые отметки) ¦
¦ ¦
¦Дата регистрации ¦
+------ ------- --------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--- ---+--- ----+---+---+---+
¦Номер заявления ¦
+-------T-------T-----T------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+---+---+---+--+--+---+--+---+----
1. Сведения о государственном органе или организации
Полное наименование
------T-----T-----T-----T------T------T-----T-----T------T------T------T---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+---
Место нахождения
------T-----T-----T-----T------T------T-----T-----T------T------T------T---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+---
Полный адрес
------T-----T-----T-----T------T------T-----T-----T------T------T------T---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+---
------T------T------T-----T------T------T------T------
Тел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+--+--+---+--+--+
Факс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+--+--+---+--+---
Расчетный счет, название обслуживающего банка, его место нахождения, код
------T-----T-----T-----T------T------T-----T-----T------T------T------T---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
УНП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Сведения о руководителе
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Собственное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
Отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
2. Сведения о ранее выданной карточке
Является ли государственный орган или организация владельцем карточки
---- ----
Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦
---- ----
-------
Количество имеющихся действительных карточек ¦ ¦ ¦
---+---
3. Получение карточки:
----
1. Впервые ¦ ¦
----
---- ------T------T------T-----T-----T-----T-----T---
2. Повторно ¦ ¦Причина: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------T------+--+-----T---+--+--+---+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--+--+---+--+--+--+---+--+--+---+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
-------
Необходимое количество карточек ¦ ¦ ¦
---+---
4. Представленные при подаче заявления документы и их копии
----
1. Представление на выдачу карточки работнику ¦ ¦
государственного органа или организации с приложением ¦ ¦
фотографии работника (1 шт.) ¦ ¦
----
----
2. Объяснение с указанием обстоятельств утраты (хищения) ¦ ¦
карточки (в случае утраты (хищения) карточки) ¦ ¦
----
----
3. Документ, подтверждающий внесение платы ¦ ¦
----
Подтверждаю, что:
ознакомлен с порядком использования карточки, учета и хранения
информации на ней;
указанные в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведения
соответствуют действительности;
ознакомлен с тем, что орган, выдающий карточку, может использовать
сведения, указанные в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в своей
работе.
------- ------- ------T------
Дата ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+--- ---+--- ---+--+--+---
-----------------------
Подпись ¦ ¦
-----------------------
Фамилия, инициалы представителя
государственного органа
или организации ___________________________________________________________
Линия отреза
===========================================================================
Отметка о принятии заявления
-----------------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T---
¦Номер заявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
--------------------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
¦Принял ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(фамилия, инициалы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------- ------- ------- -------------------------
Дата ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦
---+--- ---+--- ---+--- -------------------------
Примечания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________belforma.net